স্থগিতকরণ ধারাটি আনপ্যাক করা: জীবন এবং স্বাস্থ্য বীমা দাবিতে আপনার অধিকার

যাইহোক, ভারতের বীমা নিয়ন্ত্রক ও উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ (Irdai) দ্বারা সংজ্ঞায়িত স্বাস্থ্য বীমা পলিসির স্থগিত ধারা অনুসারে, যদি একজন পলিসিধারী পাঁচ বা তার বেশি বার্ষিক প্রিমিয়াম প্রদান করে থাকেন, তাহলে একটি বীমা কোম্পানি তাদের দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারে না যদিও তারা প্রকাশ না করে থাকে। একটি পূর্ব-বিদ্যমান রোগ বা অন্য কোন গুরুত্বপূর্ণ তথ্য।

“স্বাস্থ্য বীমার কোনো নীতি এবং দাবি অ-প্রকাশ এবং/অথবা ভুল উপস্থাপনের কারণে প্রতিদ্বন্দ্বিতাযোগ্য হবে না, স্থগিতাদেশের মেয়াদ শেষ হওয়ার পরে, অর্থাৎ, 60 মাসের একটানা কভারেজ ব্যতীত প্রতিষ্ঠিত জালিয়াতি ব্যতীত,” অধ্যায়ের 13 অধ্যায় পড়ে। IRDAI (বীমা পণ্য) রেগুলেশন 2024-স্বাস্থ্য বীমা সংক্রান্ত মাস্টার সার্কুলার।

জীবন বীমায়, যদি একজন পলিসিধারী ধারাবাহিকভাবে তিনটি বার্ষিক প্রিমিয়াম প্রদান করে থাকেন, তাহলে একটি বীমা কোম্পানি ভুল বিবরণী বা অ-প্রকাশনা বা এমনকি জালিয়াতির কারণে একটি দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারে না।

“কোন বীমাকারী প্রতারণার ভিত্তিতে জীবন বীমা পলিসি প্রত্যাখ্যান করবে না, যদি বীমাকৃত/উপভোক্তা প্রমাণ করতে পারেন যে ভুল বিবরণ তার সর্বোত্তম জ্ঞানের সাথে সত্য ছিল এবং সত্যকে চাপা দেওয়ার কোন ইচ্ছাকৃত অভিপ্রায় ছিল না বা এই ধরনের ভুল বিবৃতি বা দমন বস্তুগত তথ্য বীমাকারীর জ্ঞানের মধ্যে রয়েছে,” বীমা আইন (সংশোধন) আইন, 2015 বলে।

স্বাস্থ্য বীমা স্থগিত

স্বাস্থ্য বীমাতে, একজন বীমাকারী পাঁচ বছর পরেও জালিয়াতির ভিত্তিতে একটি দাবির প্রতিদ্বন্দ্বিতা করতে পারে।

“একটি (মোরেটোরিয়াম) ধারাটি ভুল পড়া উচিত নয়। আপনি যখন একটি পলিসি কিনবেন, আপনাকে অবশ্যই আপনার স্বাস্থ্যের অবস্থা সম্পূর্ণরূপে ঘোষণা করতে হবে। আপনি যদি একটি বড় রোগ লুকিয়ে রাখেন যার কারণে বীমা কোম্পানি প্রথমে আপনার পলিসি প্রস্তাব প্রত্যাখ্যান করতে পারে, তারা 5 বছর অতিক্রান্ত হওয়ার পরেও আপনার দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারে, এবং ঠিকই তাই,” বলেছেন Roongta সিকিউরিটিজের প্রধান নির্বাহী হর্ষবর্ধন রুংতা। “(মোরাটোরিয়াম) ধারাটি তখনই বৈধ যদি কোনো বীমাকারী অ-গুরুত্বপূর্ণ রোগের জন্য আপনার দাবি প্রত্যাখ্যান করে।”

স্থগিতাদেশের ধারাটি মুখার্জির সহায়তায় এসেছিল যখন তিনি বীমা সমাধন, একটি বীমা অভিযোগ নিষ্পত্তিকারী সংস্থার কাছে পৌঁছেছিলেন। ইন্স্যুরেন্স সমাধনের সহ-প্রতিষ্ঠাতা শিল্পা অরোরা বলেন, “আমরা প্রায়শই স্বাস্থ্য বীমায় এমন ঘটনা পাই যেখানে স্থগিতাদেশের মেয়াদ শেষ হয়ে যায় কিন্তু বীমাকারী দাবিটি প্রত্যাখ্যান করে এবং এটিকে জালিয়াতি হিসেবে শ্রেণীবদ্ধ করে। স্থগিত ধারা এবং সত্য যে ডাক্তার হাসপাতালে ভর্তির পরামর্শ দিয়েছেন।”

স্থগিতকরণ ধারার অধীনে নির্দিষ্ট করা বছরগুলি প্রযোজ্য হয় এমনকি যখন একজন পলিসিধারক অন্য বীমাকারীর কাছে একটি পলিসি পোর্ট করেন। “পোর্টেড এবং মাইগ্রেটেড নীতির অধীনে অর্জিত ক্রেডিটগুলি স্থগিতের সময়কাল গণনার উদ্দেশ্যে গণনা করা হবে,” ইরডাই তার বিজ্ঞপ্তিতে বলেছে৷

উদাহরণস্বরূপ, যদি আপনি একটি স্বাস্থ্য বীমা পলিসির জন্য দুটি বার্ষিক প্রিমিয়াম প্রদান করেন এবং তারপর এটি অন্য বীমাকারীর কাছে পোর্ট করেন, তাহলে আপনাকে স্থগিতাদেশের মেয়াদ সম্পূর্ণ করার জন্য আরও তিনটি বার্ষিক প্রিমিয়াম দিতে হবে।

যাইহোক, যদি আপনি পোর্টেড পলিসিতে বীমা কভার বাড়ান, তাহলে বর্ধিত বীমাকৃত অর্থের উপর স্থগিতাদেশের মেয়াদ নতুন করে শুরু হবে। যদি আপনি একটি কভার ছিল ₹10 লক্ষ মূল স্বাস্থ্য বীমা পলিসি এবং ₹পোর্টেড পলিসিতে ৩০ লাখ টাকা, আসল ₹10 লক্ষ কভারে তিন বছরের বাকি স্থগিতাদেশ থাকবে এবং অতিরিক্ত ₹20 লাখের জন্য পাঁচ বছরের স্থগিতাদেশ থাকবে। এছাড়াও, যদি আপনি একটি নো-ক্লেম বোনাস অন্তর্ভুক্ত করেন, বলুন, ₹পোর্টেড পলিসিতে 10 লাখ, নতুন 5 বছরের স্থগিতাদেশ শুধুমাত্র প্রযোজ্য হবে ₹১০ লাখ।

স্বাস্থ্য বীমায় স্থগিতাদেশের সময়কাল 8 বছর ছিল কিন্তু মে 2024 এ তা কমিয়ে 5 বছর করা হয়েছিল।

জীবন বীমা স্থগিত

বীমা আইন, 1938-এর ধারা 45 বলে যে পলিসির তারিখ থেকে তিন বছরের মেয়াদ শেষ হওয়ার পর যে কোনো কারণে কোনো জীবন বীমা পলিসি প্রশ্নবিদ্ধ হবে না—অর্থাৎ, পলিসি ইস্যু করার তারিখ থেকে, ঝুঁকির সূচনা, পলিসির পুনরুজ্জীবনের তারিখ, অথবা পলিসিতে রাইডারের তারিখ, যেটি পরে।

“জীবন এবং স্বাস্থ্যের ক্ষেত্রে স্থগিতাদেশের ধারার মধ্যে পার্থক্য হল যে পরবর্তীতে দাবিগুলি প্রতারণার ভিত্তিতে অস্বীকার করা যেতে পারে, তবে আগের ক্ষেত্রে নয়,” বলেছেন মহাবীর চোপড়া, Beshak.org, একটি ডিজিটাল বীমা বাজারের সহ-প্রতিষ্ঠাতা৷

যাইহোক, বীমা কোম্পানীগুলি এখনও এটিকে ঘিরে উপায় খুঁজে বের করে।

মধ্যপ্রদেশ-ভিত্তিক কবির জাইদির বাবা একাধিক বীমাকারীর কাছ থেকে জীবন বীমা পলিসি কিনেছিলেন, যার মধ্যে দুটি পলিসি রয়েছে। ₹লাইফ ইন্স্যুরেন্স কর্পোরেশন অফ ইন্ডিয়া এবং একটি বেসরকারী বীমাকারীর কাছ থেকে 25 কোটি।

এলআইসি জাইদির বাবার জন্য দাবিটি সাফ করেছে কিন্তু বেসরকারী বীমাকারী অর্থপ্রদান অস্বীকার করেছে এই বলে যে পলিসিধারী এলআইসি নীতি সম্পর্কে তথ্য প্রকাশ করেননি, জাইদির মতে।

“আমার বাবা এলআইসি থেকে নেওয়া একটি সহ বীমাকারীর কাছে প্রতিটি একক বীমা পলিসির বিবরণ প্রকাশ করেছিলেন এবং তবুও দাবিটি প্রত্যাখ্যান করা হয়েছিল। আমি ভোক্তা আদালতের দ্বারস্থ হয়েছি, কিন্তু তাতে কোনো লাভ হয়নি। আমি আবার আপিল করার পরিকল্পনা করছি,” বলেন জাইদি।

নিশ্চিত হতে, জাইদির বাবা 2014 সালে ব্যক্তিগত জীবন বীমাকারীর কাছ থেকে পলিসিটি কিনেছিলেন।

“বীমা আইনের সংশোধনী 2015 সালে হয়েছিল, যার আগে বীমাকারীরা জালিয়াতির ক্ষেত্রে 3 বছর পরেও দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারে। যেহেতু তারা (বেসরকারি বীমাকারী) জাইদির মামলাটিকে জালিয়াতি হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করেছে, তারা বলেছে যে সংশোধনী বৈধ নয়। কিন্তু এটা বৈধ। আমাকে অবশ্যই জোর দিতে হবে যে এটি একটি প্রতারণার দাবিও নয়,” বলেছেন সঞ্জয় আগরওয়াল, বীমা সমাধানের সহ-প্রতিষ্ঠাতা৷